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自闭症儿童辅导手册(一)

时间:2007-01-15 09:39来源:转载 作者: 点击:
  

 自闭症的诊断与治疗


一、自闭症的诊断:
    儿童精神医学之父,美国儿童精神科医生堪那(Leo Kanner)于1943发表「情感接触的自闭障碍」一文,详述十一名(8男3女)儿童的行为特征。他们未满两岁即发病,而且具有下列五项行为特征:一、极端的孤独,缺乏和别人情感的接触;二、对环境事物有要求同一性(sameness)的强烈欲望;三、对某些物品有特殊的偏好,且以极好的精细动作操弄这些物品;四、没有语言,或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际沟通;五、保留智能,呈沉思外貌, 
并具有良好的认知潜能,有语言者常表现极佳的背诵记忆力,而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。这个症候群,堪那称之为「早发幼儿自闭症(Early Infantile Autism)」,简称「幼儿自闭症」。
    堪那认为这些儿童生来即缺少与他人建立情感接触的能力,用「自闭」来描述这些儿童与人接触的情感淡漠现象,但是「自闭」原是Bleuler描述精神分裂症患者的思考特征,因此1950-1970年代延续1930年代以来对怪异行为的儿童称为儿童精神分裂症的慨念,在美国精神医学会出版的精神疾病诊断统计手册(Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders,简称DSM)第一版(DSM-I,1952)和第二版(DSM-II,1968),均将自闭症归类于儿童期精神分裂症(Childhood Schizophrenia)。我国卫生统计使用的国际疾病分类(International Classification of Diseases and Injuries, 简称ICD)ICD-9(WHO, 1977)亦将自闭症归类为「源发于儿童期之精神病」,故全民健保亦将自闭症归类为慢性精神病之重大伤病优待范围。
    1970年后的研究资料,澄清自闭症与精神分裂症是独立的两个诊断,自闭症与父母社经水准、人格特质、及儿童的养育都没有关系,及自闭症患者有器质性障碍,这些资料,使Rutter和Schopler于1978年同时呼吁自闭症的定义回归Kanner的慨念,但诊断准则及归类需要修正,这项呼吁导致DSM-III(1980)把幼儿自闭症自源发于儿童期之精神病类改为广泛发展障碍症(Pervasive Developmental Disorders,简称PDD)类,以揭示自闭症是一发展性障碍,而非精神病。由于自闭症候群的表现方式随着成长而有改变,且缺陷长期持续不只是出现在婴幼儿期,因此,DSM-III-R(1987)和DSM-IV(1994)改称自闭症(Autistic Disorder)。ICD-10(WHO,1992)将幼儿自闭症改称儿童期自闭症(Childhood Autism),亦将其归类于PDD。ICD-10与DSM-IV诊断自闭症的要件雷同,显示目前国际上对自闭症的诊断已形成共识。不过,自闭症和其它精神疾病的共病现象(comorbidity)及PDD次分类的效度,是自闭症诊断及分类学上待解决的二大问题。


    现在全世界通用的ICD-10(WHO, 1993)自闭症诊断要同时满足下列A.B.C三准则:
A、三岁前出现下列三项中至少一项功能之发展异常或障碍:
1. 社交沟通情境之理解性或表达性语言;
2. 选择性社交依附或交互社会互动;
3. 功能性或象征性游戏(DSM-IV则为象征性或想象性游戏)。
B、下列1.2.3.合计至少6项,其中1.至少2项,2.和3.各至少1项
1. 交互社会互动之质的障碍:
a. 不会适当使用注视、脸部表情、姿势等肢体语言以调整社会互动;
b. 未能发展和同侪分享喜好的事物、活动、情绪等有关的同侪关系;
c. 缺乏社会情绪的交互关系,而表现出对别人情绪的不当反应,或不会依社会情境而调整行为,或不能适当的整合社会、情绪与沟通行为;
d. 缺乏分享别人的或与人分享自己的快乐。
2、沟通方面质的障碍:
a. 语言发展迟滞或没有口语,也没有用非口语的姿势表情来辅助沟通之企图;
b. 不会发动或维持一来一往的交换沟通讯息;
c. 固定、反复、或特异的方式使用语言;
d. 缺乏自发性装扮的游戏或社会性模仿游戏。
3、狭窄、反复、固定僵化的行为、兴趣和活动:
a. 执着于反复狭窄的兴趣;
b. 强迫式的执着于非功能性的常规或仪式;
c. 常同性的动作;
d. 对物品的部份或玩具无功能的成份的执着。
C、不是有续发社会情绪问题的接受性语言障碍,依附障碍,有情绪行为问题的智能不足,精神分裂症,雷特症等。(DSM-IV则只排除雷特症和其它儿童期崩解症)。


     由于对自闭症的定义宽严不一,自闭症的盛行率也有很大差异。若以呈现B之三大类行为特征(只要1.2.3各有1项就算)为诊断要件,自闭症的盛行率达万分之十五至二十,若用比较严谨的定义(三大类总计要达若干小项以上)则自闭症的盛行率约万分之二至五。自闭症的盛行率明显的男高于女(3~5:1);早期的研究发现盛行率在高社经地位家庭出现的比率偏高,后来的社区研究发现自闭症平均分配于高中低社经阶层,我国第二次全国特殊儿童普查发现男女之比为3比1,且平均分部于各社经阶层之家庭。
    二、其它广泛发展障碍症
    以上所描述的是诊断典型自闭症的充分必要条件,但有其它的精神疾病有自闭症的部分特征,或者和典型自闭症略有不同之处,但都有广泛的人际互动和沟通障碍,这群疾病和自闭症都属于广泛发展障碍症,这些患者的需要及教育辅导的原则与典型自闭症相似,从教育和福利观点,也都需要特殊的安置照顾,有必要在此简单加以介绍。
1. 非典型自闭症(Atypical Autism)
    它与自闭症不同处在于发病年龄,或无法符合上述自闭症A和B所有的诊断条件。这些病人的自闭症状在三岁后才表现出来(即A项条件不符),或自闭症的B项症状全部未达6项,或1.未达2项,或2.或3.并未出现,譬如同一性行为不明显(即B之3.不符),或社交缺陷没有严重到完全符合自闭症的诊断标准(即B之1.不符),或语言沟通正常(即B之2.不符)。非典型自闭症可见于极重度智能不足患者,由于其功能非常低以致无法表现出诊断自闭症所需的特定偏差行为;此类病人有些医生将他们诊断为智能不足并有自闭倾向。有些高功能的自闭症患者,到学龄期部分症状改善或消失,无法完全符合自闭症诊断要件,亦归于非典型自闭症。有些严重接受性语言发展障碍患者,也常表现出仿说现象,以及社交、情绪、行为上和自闭症类似的现象,也就是和自闭症的诊断有重叠之处,也合乎非典型自闭症的诊断。在ICD-10,将非典型自闭症再分为发病年龄非典型、症状非典型、和发病年龄及症状均非典型。DSM-IV则将此亚型扩大包括非典型自闭症及其它无法归类的PDD,命名为「未明示之PDD,简称PDDNOS」。
2. 雷特症候群(Rett’s Disorder)
    这是一种绝大部分发生于女童,以痴呆、自闭现象、痉挛、小头和丧失有目的的手部动作为主要特征的症候群。典型的个案出生后之前五个月有正常或近乎正常的早期发展,在5至30个月之间发病退化,丧失全部习得的手部和语言技巧,同时在5至48个月之间开始头部生长减缓而成小头。丧失有目的的手部动作,代之以固定反复的手部动作(如,搓手、扭衣角)及过度换气(深呼吸)是其特征。社交及游戏的发展停滞,但仍有视线接触,有些病人后来社会互动会进步。在儿童中期常发展出协调不佳、步态不稳,且合并有驼背或脊柱侧弯,有时会有舞蹈徐动症状。病人都会有严重的智能障碍,在儿童期早期或中期也常出现癫痫痉挛。与自闭症不同的是,少见严重的自我伤害及复杂的重复性偏好或常规的同一性行为,主要是越来越严重的运动功能退化和智能退化。
3. 儿童期崩解症(Disintegrative Disorder)
    它为广泛性发展障碍的一种,也称为崩解型精神病或海勒氏病。这类儿童至少在二岁前仍有正常发展,在二至十岁间发病,最常见的是三至四岁发病,发病后丧失已习得的技巧,同时合并和自闭症相同的社会功能和沟通功能质的异常。通常呈现明显的语言退化或完全丧失,游戏、社交技巧及适应行为退化,常见大小便失去控制,有时会有运动功能的退化。病人对周遭环境失去兴趣,出现重复的作态性动作,及类似自闭症的社交互动及沟通障碍。病人男女均有,但以男童居多。其病程是开始退化后大都在六至十八个月之间退化到最坏的地步,此时与低功能自闭症患者难以区分。部分病人退化到最坏的谷底之后,会逐渐恢复部分功能,但部分病人则持续退化,后者可能有神经系统的病变,应予以检查治疗。
4. 亚斯柏格症候群(Asperger’s Disorder)
    1944年亚斯柏格在德国报告和自闭症非常相似的症候群,不同的是病童先会讲话后会走路(自闭症则语言发展严重落后),且语言近乎正常,此外,二者在人际关系及同一性特征几乎完全一致。有部分学者至今仍认为亚斯柏格症是高功能自闭症中很特殊的一群而不需单独分类。这类儿童通常无显著的语言或认知发展迟滞,但社交互动质的障碍及局限、重复及同一性行为、兴趣及活动则与自闭症相同。病人可能有与自闭症类似的沟通问题(语用缺陷),但没有显著的语言迟滞和文法上的缺陷。大多数个案一般智能正常,但动作常显得笨拙。这个症候群主要发生于男童(约8比1)。此种异常多半会持续至少年期及成人期,而成为一种特殊人格,且其攻击行为的出现率较自闭症患者为高。

自闭症的病因
1. 自闭症的神经心理学基础
    分析自闭症患者魏氏智力测验的资料并与其它诊断的儿童比较,发现自闭症患者在语文测验之记忆分测验得分不比其它诊断者差甚至更高,可是在理解分测验,自闭症儿童就比其它儿童差很多。就大部分自闭症患者而言,其操作智商常高于语文智商。其它测验也发现,大多数自闭症儿童的视觉学习优于听觉学习。例如有些自闭症患者还不会叫爸爸妈妈却会认字,会背课文,但却不知道课文的意思,这表示视觉记忆很好,可是理解力差。然而也有部分自闭症儿童的听觉很敏感, 
对旋律的学习很强,听觉学习优于视觉学习。笔者的资料显示,视觉学习优于听觉学习的比较多,约占85%。视觉学习快的孩子用视觉的方式教效果较佳。世界著名的TEACCH结构教学法就是强调教材以视觉方式呈现的实用教学方法。
    以神经心理病理学的角度探讨自闭症的核心或原发缺陷,有三个主要的假说。「心理理论(theory of mind)」是指了解个人及他人的心理状态,也就是了解自己及他人的意图、信念、假装、希望等心理状态。患自闭症的儿童很难通过「错误信念」测验,很难理解别人的及自己的心理理论,因此心智理论缺陷是广受注意与研究的假设,此一假设可以用来解释自闭症患者的沟通障碍和社会互动人际障碍,但难以解释同一性及反复的行为。「执行功能(executivefunction)」是指计画行动、冲动控制、抑制反应等功能。自闭症患者的仿说、反复性的思考和动作、缺少计画、难以抑制不适当的反应等,都符合执行功能缺陷的假说,但只能间接解释自闭症的社交及沟通障碍。第三个假说是「中心聚合缺陷(central coherence deficit)的假说」。这项假说主要是针对自闭症患的智能不均衡,常有数字、绘图、记忆、视觉空间等的智能的火花而提出的。这个假说是指自闭症患者,当信息的来源过多枝节时,无法将这些整合到较高层次来理解,而将注意力放在枝节上,以至于不能掌握整体或情境线索。过于注意自闭症次要特征的解释,是此假说的弱点。综合而言,三种假说都无法圆满的解释所有自闭症的症状,可能要将这些理论整合,寻求更合适或更基础的理论,来解释自闭症。
2.易并发自闭症的身体疾病
    自闭症是以行为特征来诊断的症候群,其病因不明,如果某些身体疾病,尤其先天性或婴幼儿期即出现的疾病,并发自闭症的比例比一般人高,而自闭症患者有该身体疾病的比例亦比一般人高,则该身体疾病可能提供自闭症病因研究的重要讯息。根据自闭症定义之宽或严,及寻求并发身体疾病方法之周密性,10~37%的自闭症患者有身体疾病,而有些会伤害脑部的身体疾病较多表现自闭症的行为特征,其中比较有名的有先天性德国麻疹、幼儿痉挛、结节性硬化症、大脑脂质沉积症及苯酮尿症等。
    先天性德国麻疹是在怀孕早期感染德国麻疹,病毒侵入成长中的胎儿而形成,这类儿童出现自闭症的比例较一般儿童高200至450倍。但自闭症患者只有1% 有先天性德国麻疹,显示它不是自闭症的主要原因。幼儿痉挛是婴儿出生后几个月即发作的一种特殊型态的癫痫,典型的发作是幼儿突然出现像折弹簧刀或回教徒朝拜,头、手和脚部折叠起来的痉挛发作,其脑波呈现弥漫性广泛异常。患幼儿痉挛的儿童也较易患自闭症。结节性硬化症是一种显性遗传疾病,患者出现癫痫、智能不足及在鼻子两侧出现皮脂腺瘤,身体出现白斑,在脑及肾脏长结节。这种病人出现自闭症者达17~61%,而自闭症患者中1~14%有结节性硬化症。目前已知结节性硬化症的基因在第15对染色体,因此第15对染色体也是寻找自闭症基因的热门染色体。苯酮尿症等新陈代谢疾病是由于身体对某些成份的新陈代谢异常而破坏某些器官功能。苯酮尿症若未早期发现早期治疗会产生智能不足,也较易呈现自闭症现象。大脑脂质沉积症也是一种代谢异常,不过它所产生的不正常代谢物是脂肪性的,沉积在大脑细胞而破坏大脑细胞的功能,除了形成各种神经症状外也可呈现自闭症特征。从代谢异常着手,目前也仍未突破自闭症的病因。
3. 自闭症的神经解剖学基础
    到底脑子的哪一个部位出了差错才会造成自闭症呢?这一直是病因学探讨的主题。然而一直到1980年代才有自闭症患者死亡后大脑解剖的病理报告。这个病例解剖并没有发现神经系统的某个部位缺少或多了一块,而病人的小脑蚓部神经细胞的数目却比正常人少。在1985和1986另有三篇报告报导了类似的结果。
    病人死亡之后才能解剖研究脑部的结构,这种机会是可遇不可求的,这项限制因使用计算机断层扫描(CT)和磁振扫描(MRI)而大为改善。可是由于自闭症患者不容易合作接受检查,再加上自闭症患者不多,因此这类报告个案数较少。MRI检查结果有的报告小脑体积较小,有的报告大脑的某些部位有萎缩的现象。直到1995年2月,日本的几位学者有系统的收集了102位自闭症患者和112位正常人比较其头部MRI,结果发现自闭症组的小脑蚓部第六、七小叶比正常人组的小脑体积来得小,他们也发现自闭症组的脑干和正常组比较起来也有一些问题。更重要的是这一群研究者追踪了十几个儿童,他们在周岁前发现有发展迟缓并接受MRI定期追踪,到三岁时医生确定这些病人患有自闭症,MRI发现这十几个儿童在还没诊断出自闭症之前他们的脑体积就比较小了。
    然而小脑的体积较小和自闭症有什么关系呢?小脑的体积比较小可以用来解释一部份自闭症的儿童在知觉运动上比较特殊的现象,也可以用来解释部分注意力的问题,可是这些现象能够解释自闭症儿童很特殊的语言沟通、人际互动以及认知缺陷吗?譬如自闭症的孩子不理人、仿说、记忆力优于抽象理解能力和小脑有什么关系呢?何况有一些小脑症的患者,并没有出现自闭症的现象,因此小脑和自闭症之间的关系还需要很多的研究来厘清。
    文献上,并不是所有的自闭症报告都显示与小脑有关,有些显示桥脑异常,也有些报告大脑额叶、「海马」或「胼胝体」的异常。因此自闭症患者的脑到底出了什么问题,还在继续研究。笔者认为自闭症不是单纯的一种病,可能有数个亚群,其脑部病变也不只一种,而是有好几种可能性,有的发生在小脑、有的发生在大脑、有的在桥脑,但是他们可能有一个共同表现的机制,而呈现共同的自闭症症状,但这个「机制」是什么?有待继续研究。
4. 自闭症的遗传学基础
    常有父母问:生了一个自闭症的孩子之后,生下一个也是自闭症孩子的机率有多少?
在讨论这个问题时,自闭症患者智商的高低很重要,如果智商是较低的,其同胞也是自闭症的机率约五十分之一;如果是高功能的自闭症患者,其机率降到百分之一。这项资料暗示自闭症和智能不足关系密切,要讨论自闭症的遗传要先控制智能不足的因素。
X染色体脆弱症是X染色体长臂远程有一段不易染色容易断裂。X染色体脆弱症的病人,虽然有描述他们是合作、愉快、情绪和行为都正常的,但有更多描述他们是过动、不专心、避开视线接触、常同行为、自我伤害及攻击,尤其是过动和不专心,80%以上的此症男性患者都有此现象。由于出现沟通障碍和避开视线接触、常同行为等自闭症特征,部份X染色体脆弱症的病人遂被诊断为自闭症。但自闭症有较严格之诊断条件,且各报告之诊断条件不完全相同,因而要统计到底X染色体脆弱症男性患者有多少呈现自闭症时,很难将已有之报告予以综合比较。根据Bregman等人的综合统计,六个研究532位男性X染色体脆弱症病患,122位(23%)呈现自闭症。该文亦统计十个研究594位自闭症病人,50人(8.4%)呈现X染色体脆弱症。但后续报告,自闭症与X染色体脆弱症的关系反而不如智能不足与X染色体脆弱症的关系。
    除了上述X染色体之外,学者不断报告自闭症患者的形形色色染色体异常。综合而言,除了第12、14和20对染色体之外,其余共19对及X、Y染色体都曾被报告出现在自闭症患者身上,其中以15、X、7、10、16和17染色体较被注意。
    由于自闭症患者之同胞亦为自闭症之出现率为一般人口之75~150倍,及同卵双胞胎患自闭症之一致率为60~90%,而异卵双胞胎患自闭症之一致率仅0~10%,以此计算其遗传率达91~93%。这些资料均显示自闭症和遗传有密切的关系。现有数据显示自闭症并不符合单基因遗传的特征,故自闭症是多基因遗传的可能性较大。英国的研究者大规模收集自闭症患者及其一、二、三等亲的行为特征,发现自闭症在一等亲之出现率较高,在二、三等亲之出现率迅速大幅下降,据其资料推估,自闭症的基因少则2个,多则可达10个,最可能是3个基因。欧美有数个中心联合研究自闭症的基因,曾报告自闭症的基因在第7染色体,但接着又被推翻。在投入大量人力经费的跨国合作之下,加上人类基因图谱初现,在未来几年必然会有重大突破,然而即使找到基因,仍有更多后续研究要阐明基因-蛋白质-脑结构-脑功能-行为之关系。然而大部分的家庭只有一个自闭症患者,这显示自闭症是基因突变而来的占绝大多数,因此,从发现自闭症基因到自闭症的治疗和预防,仍是一条漫长的研究之路。
自闭症的治疗
    自闭症的神经心理机转、身体病因、病理解剖病因、或遗传上的病因都尚未突破,而在治疗方面也还没有根治的方法,但是已知有一些方法可以有效改善自闭症的症状,促进自闭症患者的适应,而有些方法已被证明无效,有些仍待验证。兹将几类常被提到的疗法简介于下。
1. 药物治疗

关于自闭症的药物治疗,可分根本治疗、症状治疗和相关精神疾病的治疗来介绍。自闭症的根本治疗尚未出现,目前尚没有任何药物或任何方法可以根治自闭症。虽然没有根治的药方,但适当使用药物可以有效改善自闭症的部分症状。 

    在试验过的许多药物中,传统抗精神病剂是研究最多的。这一类药物都有遮阻多巴胺(dopomine)受体而降低多巴胺作用的效用,对于精神病病人的妄想、幻觉、亢奋症状有显著的疗效。由于自闭症患者的行为怪异,外人难以理解,所以试以抗精神病剂治疗,结果发现虽不能改变自闭的现象,但能降低病人的过动、躁动不安、退缩、肢体的常同怪异行为、抽搐和攻击行为。这一类的药物种类很多,较常使用的是haloperidol,而在日本最常使用的是pimozide,也有研究结果显示pimozide 略优于haloperidol,但也比较容易出现心电图变化的副作用,因此较常使用haloperidal。然而不论使用何种抗精神病剂,长期使用于儿童,极易出现神经副作用。

    有数种非典型抗精神病剂上市,它们兼具遮阻多巴胺受体及血清素(serotonin)受体的作用,它们和传统抗精神病剂比较,明显的减少神经系统的副作用,却有相同的治疗作用,因而逐渐取代传统抗精神病剂的地位。台湾目前较常使用的非典型抗精神病剂有risperidone、olanzapine和clozaril,这些药物最大的缺点是会使人发胖,尤其clozaril最为明显,此外,这些药物单价是传统抗精神病剂的数倍至数十倍,因此其使用受到健保局严格的管制。
    第二类试用于自闭症患者的药物是三环抗郁剂又兼具抗强迫症的clomipramine。由于自闭症的同一性(固执性)行为和强迫症的现象相似,而引发试验的动机。研究发现青少年和成人自闭症患者约一半的症状获得改善,尤其是减少攻击行为、躁动不安和同一性反复的行为。然而研究亦发现clomipremine较大剂量时有影响心脏传导的副作用,而且它对婴幼儿和儿童的疗效不如青少年和成人。
    近年来,数种副作用较小的新型抗郁剂也像clomipramine有选择性遮阻血清素受体的作用,因此也试验于自闭症,发现能有效降低攻击行为和减少同一性反复行为。有的研究也发现能减少自伤行为和促进学习,但也有研究报告常因引发过动、激动、攻击行为而停药。目前在台湾上市的fluvoxamine、fluoxetine、sertraline、paroxetine和citalopram都属于这一大类,它们在文献报告的多寡就是按照这个顺序排列的。
    第三类药物是鸦片拮抗剂,它是可以遮阻吗啡受体的药。这是因为自闭症患者退缩不理人的症状和鸦片成瘾者症状类似,以及自闭症患者对痛觉很不敏感,使人怀疑有不正常的脑啡作用,而试用的。刚开始的个案报告呈现正面效果,但后来个案较多的有对照组的研究则证实能减少过动和自我伤害的行为,而对不理人的行为并无疗效。
    这些年来有二种药曾引起病人家属和治疗人员很大的兴趣,但最后都证明没有效,这就是fenfluramine和secretin(肠促胰激素)。由于30~40%自闭症患者血清素偏高,导致前者在八十年代被寄以厚望,早期报告能改善自闭症儿童的行为并提高智商,大规模九个医学中心的联合研究也报告有效,但后来被批评研究法不当,而后来的双盲试验则证明对自闭症无效,fluramine更因可造成心脏瓣膜的疾病已于1997年下市。Secretin则是1998年之后的新宠。它是用来诊断婴幼儿某些肠胃疾病的试剂,1998年首先报告有自闭症幼儿接受该诊断试剂后,语言和社会互动都有明显的进步。由于媒体及网络传播,它迅速引起家属强烈的兴趣,燃起根治自闭症的希望,但希望随即幻灭,1999年的二篇研究报告已确定secretin对自闭症无明显疗效。
    自闭症患者的怪异行为很多,大体上都可将它归纳于「同一性」这个特征,包括抗拒环境的变化、固守衣食住行的常规、对某些事物的偏好、对某些感觉刺激特别偏好或敏感、或反复的动作等行为。少部份(尤其是高功能的)患者到青少年发展成强迫思考和强迫行为,而和强迫性精神官能症相似。有时极强的偏好和强迫思考,病人又不能清楚的描述这些经验,会使没有经验的医师将之误为妄想症状,而当作精神分裂症来治疗。一般而言,这些怪异行为次数太频繁或反应太强烈而干扰学习或日常生活时可以考虑以clomipramine或其它血清素拮抗剂fluvoxamine、fluoxetine等治疗,若无效或出现攻击性行为、自伤行为时、可考虑使用halopeidal或非典型抗精神病剂治疗。
    除了上述反复怪异动作外,三分之二的学龄前或学龄期患自闭症的儿童有活动量过大、不专心、冲动等过动儿的症状。一般而言,这些症状可以教学活动来降低其严重度;若十分严重而干扰教学时,对高功能患者可试治疗过动儿的「利他能」(Ritalin学名methyphenidate),若无效甚至恶化者,及中、低功能自闭症兼过动的患者可以试以imipramine、clonidine或haloperidol治疗。
    大家十分关心的“语言”症状,目前仍没有什么药物可以有效改善,有少数病人在癫痫发作后语言显著退化,而且在脑波检查时在语言中枢有癫痫波出现,这时若以抗癫痫剂(最常用的是癫通,学名carbamazepine)治疗,常能加倍语言训练的效果。若没有癫痫症状但脑电图有癫痫波的病人,一般不给抗癫痫剂治疗,但若语言训练进展十分有限,加上情绪和睡眠问题时,可试用抗癫痫剂,以语言进展和脑电图追踪检查来判断要用药多久,一般约一至二年。当然,任何病人若有癫痫发作,不论功能高或低,都要使用抗癫痫剂治疗。近年有人报告一种抗癫痫的新药lamotrigene可减少自闭症和亚斯柏格症的症状,但还缺乏双盲试验的实证的资料。
    攻击行为和自伤行为是类似的,前者以别人为对象,后者以自己为对象。攻击行为和自伤行为最常于挫折的情绪下出现,尤其是固执的同一性行为受到干扰无法完成时,常因排除阻碍其完成同一性行为,而让不了解的人以为他莫名其妙的攻击人,或因不会表达或表达的别人不了解,使其感到挫折而愤怒,却又不会适当表达自己的挫折和愤怒,因而以不适当的攻击行为或自伤行为表达出来。一般而言,攻击行为和自伤行为以行为矫治为优先考虑,若病情严重时,才会考虑药物治疗。在药物选择方面,攻击行为以haloperidol为优先考虑,其次为其它抗精神病剂、血清素拮抗剂、锂盐、propranolol和癫通等药物。治疗严重的自伤行为时,因鸦片拮抗剂naltrexone列入麻醉药品管制,故仍以haloperidol、血清素拮抗剂等非管制药品为优先。
    抽搐(tics)与土瑞症(Gilles de la Tourette disorder)的不自主抽搐症状和自闭症的常同性行为有不少类似的地方,自闭症并发土瑞症的虽不多见,但有抽搐的则不少。其治疗较常用haloperidol、非典型抗精神病剂、血清素拮抗剂及clonidine,疗效不错。
    焦虑症和忧郁症也可发生在自闭症患者的身上,在青春期之后并不少见,可分别以抗焦虑剂或抗忧郁剂治疗。躁郁症,以锂盐或癫通的预防效果达70%以上。自闭症患者并发精神分裂症的很少见,可以非典型抗精神病剂、halopenidal等治疗。
    以上简介药物对自闭症症状及并发症的治疗,显示部份自闭症症状可以药物改善之。大部份情况下药物治疗只是辅助性质,分析要处理的问题的功能及事件的前因后果加以适当的处理才是最主要的;只用药物治疗的长期效果有限,若以药物辅助行为矫治,常能得到较长久的结果。
2. 行为治疗
    行为治疗是自闭症矫治最重要的,因为自闭症尚无任何有效的根治方法,所以只能勤以补拙,应用学习原理和发展心理学的原理,尽量协助他们把能力发挥出来,并减少行为问题。这些方面相关的原理原则将在辅导的部分加以说明。
3. 感觉统合治疗
    感觉统合治疗(简称感统训练)在台湾被不少人认为是万灵丹,举凡过动症、学习障碍、语言障碍、智能不足、自闭症、甚至惧学症、情绪障碍等,都被定位成感统失调造成的,都可以用感统训练来治疗。在笔者的门诊病人七成以上都接受感统训练,而美国自闭症的病人,根据芮慕兰的估计,约有四分之一接受感统训练,那么到底感觉统合能治愈自闭症吗?
    说来令人难以相信,在英美主要的最新版儿童精神医学教科书上,根本没提到感统训练或感统失调和自闭症的关系,主要的儿童心理学术期刊也少见相关的研究报告。在1994年分别在「学习障碍期刊」和「自我伤害文献摘要与评论」中有感统训练的综论文章,前者评论「感觉统合治疗法在学习障碍儿童的应用」,详细评论1982到1992年的七篇研究,后者评论「感觉统合治疗对自我伤害行为的疗效」。这两篇评论的结论是一致的,前者说:「现有的研究足够确认感觉统合治疗对学习障碍和其它障碍是无效的,不论是作为主要或补助的治疗方式」,而后者说:「实验设计和统计分析不足以支持感觉统合治疗对自我伤害治疗之实用性。」这个结论和1985年美国小儿科学研究院残障儿童委员会的结论是一致的。
    虽然科学尚不能证明感觉统合治疗之有效性,但有些报告却坚持其效果,有一位走出自闭症的邓普葛兰定博士,就在书上详述“深部压感(deep pressure)”可以有效的使她舒畅,而且由赶牛机所得的灵感自行设计机器,每当情绪不安就进去压一压,效果极佳。这些个别的个案经验,还有待整合,形成可检验的假说,进一部测试假说,才能确定其治疗学上的地位。
4. 听觉统合训练
    听觉训练是一位耳鼻科医师布拉德发明的,宣称可以促学习和行为正常的训练,为了避免与听障者的听力训练(英文都是auditory training)混淆,Rimland主张将听觉训练改称「听觉统合训练」(auditory integration training),以下简称「听统训练」,就像感觉统合训练一样。布拉德治疗过的八千个病人中,有48个是自闭症患者,其中只有「雨中起舞」一书的乔琪完全从自闭症中脱茧而出,其它的人虽多少有些改善,但无人痊愈。芮慕兰等人自己的研究采个案对照法,每个接受听统训练的人有一个自闭症患者为对照组。听统训练组患者听到的是将病童敏感的声频加以修饰过的音乐,而对照组患者则是听到未经修饰过的音乐。他们的分析结果发现听统训练组在训练之后并未减少其听觉敏感反应,及虽然听觉敏感没有改变,但是训练组在训练前后之行为分数改变比对照组明显,也就是训练组的进步比较大。后续的研究大都不能证明听统训练对自闭症的疗效,而既然听统训练不能改变听觉过敏,却能改变病人的行为,因此听统训练的理论基础就被推翻了。
5. 其它治疗
    运动治疗是日本武藏学校所采用的生活治疗的一部份,在学校每天例行活动中,自闭症学生早上下午各有跑步时间、固定作息,及师生密切互动,这样教出来的学生颇能照顾自己。不论是感觉统合或运动治疗,他们有相同的成份:让孩子规则的有事情可以做,有事情可以做,孩子的情绪就会稳定;有事情可以做,孩子就有学习的机会,就有机会进步,就可能减少不良行为,这是可以用行为矫治的学习原理来解释的。
    高量的维他命治疗也是行之有年的疗法之一,所谓「高量」是用到平常人的几十倍,甚至上百倍,譬如每天使用90~1200单位(一般只要2~4单位)维他命B6,可能对部分自闭症儿童能改善症状,但到目前只有短期使用报告,尚缺乏长期试验资料。另一种维他命叶酸,由于和X染色体脆弱症有关,也被试用于并有X染色体脆弱症的自闭症患者,但不能证明有效。
    各种饮食治疗是十分常见的,有人主张每天要喝青菜果汁,也有人认为要减少碳水化合物或减少糖果、人工甘味、人工色素等。临床观察约3~5%自闭症患者在饮食改变后,过动行为会减少。因此如果家长发现孩子在吃了某种食物,变得较躁动,不吃后又好些,再吃又躁动,不吃后又好些,如此可以知道该食物对他的影响,以后就不要给他吃了。如果想试某种食物会不会对自闭症有不良反应,可以试着一次减一种食物,若行为没有改善,就知道该食物是没有关系的,而不必长期减少食物的种类。
    针灸治疗有许多人尝试过,可惜缺乏有系统有对照组的研究报告,十分期待有这样的研究报告来评估这项可能很有潜力的治疗方法。
自闭症学生的身心特质


一、行为特质
    堪那最早报告十一例自闭症,后来增加病例数并追踪其病程进展,引起许多学者和临床家的注意,自1960年代起许多人对此症加以研究。虽然堪那对这个新发现的症候群有很清楚的行为描述,但是他最后综合的五个特征却是抽象的原则性叙述,研究者对它的解释和所应包含的范畴看法并不一致,笔者比较1970年代的九种诊断系统,发现语言和沟通障碍、社会性和人际关系障碍、和行为的同一性,这三项是绝大部分临床家和研究自闭症的学者诊断自闭症的必要条件,这也是现代诊断自闭症的三要件, 
这三项特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现,分项叙述如下:
1. 人际关系
    初诊时患者父母主述「不理人」、「不看人」、「叫他没反应」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」等行为是自闭症儿童的主要行为特征。兹将自闭症儿童和正常儿童社会互动的发展整理于表一,想象或象征游戏的发展整理于表二,并说明如下。
    正常儿童自五、六个月起,逐渐出现认生怕陌生人的行为,而绝大部分自闭症患者在儿童早期不会认生,甚至到成年都不曾有怕生经验。正常儿童会认人之后,若与照顾者分开时,会有哭闹、依依不舍的分离焦虑行为。自闭症儿童很少在两岁之前出现分离焦虑,部分患者较大后会有分离焦虑,但表现方式常和一般儿童不同,一般人不易了解。正常儿童会走之后,喜欢跟着父母或和其它小孩玩。自闭症儿童在家常自己玩自己的,很少跟着父母学习父母的行为,外出时自己走自己的,不会回头找父母,将近三分之一曾有走失的纪录。约2%自闭症儿童无法和母亲分开,觉得母亲是自己的一部份,一刻都不能离开母亲,就像有些自闭症儿童手上随时拿着的纸片、玩具、绳子或枕头等特殊对象一样,母亲和这些东西只是他周围不可分的一部份,勉强分开会有强烈的情绪反应,像是共生现象一样。

         

 表一、社会互动的发展特征


年龄 (月)       正 常 儿 童                        自 闭 症 儿 童
2、转向声源;对人笑 “乖”
6、被抱或要求抱的反应;陌生人反应 很好带;不必(要)人理;哭闹难安抚
8、陌生焦虑及分离焦虑;动作模仿;躲猫猫之类的游戏 哭闹难安抚;退缩;被动接受互动;无分离或陌生焦虑
12、主动要求游戏;与大人互动性游戏;注意大人反应不理人、自己玩
18、平行玩;拿、给别人玩具
24、平行玩;追逐游戏;短暂互动的玩;求救、安慰明显退缩不理人不看人不反应;缺乏情感表达;少数可分亲疏;少数呈“共生现象” ;莫名其妙的害怕
36、轮流、分享;追逐游戏;帮忙父母; “献宝” ;取悦
48、扮家家酒;协调、妥协;喜欢和不喜欢某些同伴少数可追逐、观看别人玩;大部份自己玩;模仿仪式性的安慰拥抱
60、交朋友,和朋友玩、吵架;协调游戏的角色变换和大人的互动增加但明显怪异;重复同样游戏
    自闭症儿童在婴儿时期大都自己玩自己的,不需要别人安慰似的。在儿童时期受到挫折或受伤时,大都不会主动要求父母安慰,也不像正常儿童一样在,睡前喜欢和父母拥抱亲吻。然而自闭症儿童是有情绪的,只是常以其特殊的方式表达或表达的强度不恰当,使得其它自闭症儿童的母亲也不能了解其情绪,因此一般人常看到自闭症患者缺乏情绪表达,或者莫名其妙的暴怒。


表二、想象游戏的发展特征


年龄 (月)正 常 儿 童      自 闭 症 儿 童
12、功能性游戏(适当的玩玩具) 玩手,对玩具没兴趣
18、假装喝、吃、打电话等日常生活的活动反复怪异的动作、对某些刺激的特殊偏好
24、喂玩具动物吃、喝等拟人化的玩法;假装种类增加 反复怪异的动作和玩法;敲、打、咬、闻、排
36、有计画系列的假装游戏;玩具可取代;假装玩具可自主反复怪异的动作和玩法;对某些视动玩具的偏好和特殊能力(认符号、字)
48、几个儿童一齐玩装扮游戏 (扮家家酒);象征取代实物 教过的功能性游戏; 极高功能者可有少数反复个别的简单假装游戏
60、语言和想象的装扮的游戏结合在一起;讲故事、编故事功能性玩法增加;在自然情境自发性、创造性玩法极少回避和人的视线接触是自闭症婴幼儿的另一特征,主要是不会用视线来和人沟通。我们常用「眼神」来形容一个人的精神,因为眼睛不只被动的接受视觉,更可以由眼神来传达和别人沟通的讯息。譬如:婴幼儿看着母亲表示要母亲抱或帮忙;眼睛看母亲,看看糖,再看母亲,他是在告诉母亲那儿有糖。自闭症儿童视线接触的量并不少,用眼神视线来表达需要协助的能力也正常,但用眼神视线来表达分享讯息,就有明显的「质」的异常现象。实验证明这可能是诊断自闭症最早期(18-20个月大)的特征之一。
    游戏是儿童成长过程中不可少的活动,儿童借着单独玩以及和别人一同游戏,来了解及学习语言、事物及人际关系。自闭症儿童使用玩具时,常出现对某些玩具的偏好和不恰当的使用方法,譬如:正常儿童玩玩具车,通常是把车子在地上、在桌子上推着,学着车子走的动作及声音,可是许多自闭症儿童,并不喜欢这样玩车子,而是把车子倒过来,玩它的轮子,或者把车子放在地上推,只注意车轮的转动。综合而言,自闭症儿童在使用玩具方面,比正常儿童有明显的迟缓,及特殊怪异的现象。咬、敲打、排列常持续很长的时间。在经过教导之后,到较大年龄才发展依玩具的功能适当使用玩具,且常对大部分玩具没有兴趣。在象征或装扮的游戏方面,譬如「扮家家酒」等游戏,很少自闭症儿童能像一般儿童一样玩,即使出现,也常只表现固定的、反复性的玩法,而缺少一般儿童想象的、创造的、时常改变的和别人互动的玩法。至于和同侪进一步互动游戏,自闭症儿童常从跟着追逐游戏开始,只有高功能儿童才发展出依规则进行的复杂游戏。
    年龄增长之后,尤其是能力好的、自闭程度轻的,上述现象常有明显的减轻或消失的现象。但这些高功能的自闭症儿童仍具有社会性人际关系的明显障碍,其主要行为特征如下:1)和其它儿童交往时,缺少回报式的社交反应,譬如别人帮助他,他不会用适当的方式表达谢意;2)缺乏参与合作性团体游戏的能力;3)有很多时间既没有和别人玩也没有事情做,像在沉思又像在发呆,会让别人觉得他在作白日梦,无法亲近;4)缺乏同情心或不知如何表达同情心,无法体会别人的感受和情绪反应,无法适当地表达自己对别人情绪的了解和反应;5)由于上述明显的障碍,使得自闭症儿童很难和别人建立友谊,也使他们在社交场合做出不恰当或怪异的行为。
    中、高功能少年和青年时期的自闭症患者,有许多都能够和父母建立亲密的关系,也能表现情感的交流,但是和朋友建立友谊的能力仍然有限。主要是和别人对话时,无法倾听别人谈话的内容,注意别人的需要和体会别人的情绪,并做出适当的反应,使得别人觉得他太自我中心,很难和人建立友谊。
    自闭症少年和青年也和一般正常人一样有性欲和刺激性器官的快感,因此自慰是常见的行为。但对社会情境的领悟力差,会在不适合的场合做出某些行为,而出现尴尬的场面,譬如:在别人的面前玩弄生殖器或自慰,这是颇难堪的。而自闭症少年和成年,由于缺少适当的社交技巧,因此虽然有正常的性欲和性的快感,但常无法和别人建立性的关系,因此结婚也是少见的。
2. 语言和沟通

表三、语言沟通的发展特征年龄(月)   正 常 儿 童       自 闭 症 儿 童
2、发音、喉音 安静或哭个不停
6、面对面发声互应牙牙学语 静;哭
8、发声、注视、动作模仿 静;少数发声;没有模仿性发声或动作
12、有意义的单字,企图性和响应性发声和动作沟通(呈现要求) 可能有过少数几次有意义发音,后来消失或停滞;缺乏企图性、响应性、分享性的非口语沟通
18、字汇和词汇增加;用动作语言要求;二字句出现
24、字汇和词汇迅速增加;3~5字句;并用表情、语言、眼神、指来沟通;简单问答;称呼自己的名字 大都不理人或哭闹表达要求;极少数高功能者会指、注视;有的语言和互动退步
36、字词汇达1000 左右,较长句子,使用你我,很会问,持续互动 拉、带、重演表达要求;高功能者出现字词仿说;有咬音、音调等问题
48、复杂的长句,连续互动的语言沟通,语言和动作协调的沟通(人、情境) 动作模仿、动作要求;注视增加;仿说句加长、复杂、代名词反转;少数自动说
60、复杂适当的口语和非口语沟通;文法正确;对嘲讽、开玩笑等隐喻的了解和运用 口语和非口语沟通增加;特殊怪异的沟通;代名词反转和仿说;缺乏连续互动性沟通;缺乏情绪感受之沟通
    自闭症患者有非常严重的语言和沟通障碍。在语言沟通方面,以语言发展迟滞、语法错误、及语用障碍最常见。在非口语沟通方面也出现发展迟滞及特殊非口语沟通方式。一般儿童和自闭症儿童语言发展的比较,参见表三。
语言的正常发展和儿童认知能力发展有密切的关系。一般而言,儿童在会使用语言表达之前,已经初具理解能力及非口语模仿行为,这些理解能力及模仿行为,是发展语言表达的基础。学龄前自闭症儿童,对事物和语言的了解都比正常儿童的发展慢了许多。他们大多对父母亲所说的话,所表现的行为,无法了解。他们也缺乏模仿系列行为和协调多个器官表达的能力,譬如:教他仿说「杯子」,只有发「杯子」的口形,却没有发出「杯子」的声音。
    依据笔者对青少年及成人自闭症患者的追踪研究结果,到成年期仍有一半自闭症患者没有语言沟通能力。综合而言,自闭症儿童语言表达的发展过程如下:他们先有简单的仿说:听电视广告词、歌、或别人讲话,在听到当时,或听到隔了一段时间之后尤其当他们愉快、自得其乐或有需要的时候,会将这些广告词、歌、话,「复诵」出来,这称为「立即仿说」或「延迟仿说」。在仿说初期儿童并不知道所说的意思,等仿说次数多了,才能将所说的话和实际事物配合起来,了解意思。逐渐的仿说字、仿说词,进步到可以主动的说简单的字和词,甚至句子。到能自动说时,他们的语言呈现很明显的代名词反转现象,意即「你」、「我」代名词说反了,「你的」说成「我的」,「我要」说成「你要」,这种现象可以持续达数年之久。有自动说者,大都用来表达需求,而问问题、回答问题、对话都是后来逐渐出现的。即使具有对话能力的,其语言仍有显著偏差。和别人对话时,常是把过去学过的语言很机械式的表达出来,让人觉得他们是把所知道的事「告诉你」,而不是「和你谈话」,也就是说,他们缺乏一般人谈话时一来一往、一问一答的声音、声调、表情、姿势相互协调的相互沟通特性。有时会有答非所问,或者是答得不得要领的情形出现。他们的发音固然有些人十分准确,但大都有咬字的困难,音调单调,语调和节奏缺乏变化,缺乏情绪的表达,也少有身体动作的配合,语句常有中断的现象。综合而言,其语言的主要困难不在文法,而在实际应用的困难。
   「作文」是语言的延伸,它是自闭症患者成长过程中极为困难的事,只有高功能者才能达到这个能力。他们通常从抄及默写简单的、描述性的句子着手,到可以把这些句子依照自己的思考,组合成一段文章,需要很长的一段时间,而且只有在语言能力好,比较聪明的少数自闭症患者才能做到。他们在刚开始学写作文时,都是应用极强的记忆力,一字不漏的将课本或模板的句子背下来,逐渐的才可以把自己所看到的、所想到的写出来。就像说话有仿说及重复的现象一样,他们在作文时也会出现写重复的句子,用字遣词不恰当等现象,在笔者所经验的能作文的自闭症青少年中,他们都较长于写记忆性、描述性的文章,而很难写抒情性质的文章。
3. 狭窄反复的同一性行为
    自闭症儿童除了在玩玩具时不按玩具的正常功能玩之外,对玩具的种类也有其偏好,一般而言,年幼的儿童较喜欢玩会动的、会出声的、会发亮的东西。年纪较长的儿童,这些行为大都逐渐消失,可是通常会发展出对某些机器或特殊工具的喜爱,譬如喜欢拆钟表、喜欢照相等。
  自闭症儿童玩耍时,除了反复式、机械式的玩耍之外,年纪较小的和能力较差的儿童常有将玩具放入嘴里咬的现象,有些则将任何东西都要拿近鼻子闻或用面颊去接触,或用手去触摸玩具或特殊质料的丝袜、头发等,有些儿童则常用特别的角度去看玩具和四周事物,而让人觉得他有斜视现象。年幼的常喜欢看霓虹灯,一闪一闪的交通标志,有些人则喜欢照镜子、对镜子扮鬼脸,而较大的孩子则发呆或玩弄身体。活动量特大或极小、跳跃、双手扑动、绕圈子、垫脚尖走路,或摆出特殊的姿势等,也是婴幼儿时期自闭症患者很常见的现象。
    除了固定的玩法和知觉运动偏好之外,自闭症儿童常有固定的仪式行为。有人对饮食的内容十分挑剔,只吃固定的食物;有人对食物的烹调方法、口味、质料固定;有些则对日常生活的某些细节要求以固定的方式进行,譬如:睡固定的地方,盖固定的被子,用固定的奶嘴,坐固定的地方吃,用固定的碗筷,到某个时间看固定的电视节目,坐车坐固定的位置、出门走一定的路线等。在语言、思考沟通方面也有固定现象,譬如有些有重复的、固定的问题,而且要父母用固定的方式回答。部分年长的自闭症患者因为这种固定的行为和思考方式引起困扰,譬如碰到人固定的问电话号码,看到对讲机就自动的按对讲机报自己的姓名,固定看完电视新闻才能出门,甚至考试时也将脑子理一直在想的固定想法写在考卷上,而拒绝回答考卷上本来他会的问题。有些自闭症儿童青少年,常有固定特殊偏好的主题而收集许多该主题的资料,譬如对年代、地理、天文、数字的偏好就是。这种少年和成年自闭症患者的固定想法和行为,有时和成人的强迫症相似,有时甚至会让人觉得近乎妄想程度,如果到这个程度时,用治疗强迫症的药可以减轻其症状,以促进其社会适应。
    除了上述有关自闭症的行为特征之外,自闭症儿童也常有活动量太高、活动量太低、注意力不集中,缺少主动,对某些事物特别的恐惧或特别喜爱,乱发脾气,甚至他所要求的没有达成时,有攻击或伤害自己行为等,但这些都不是自闭症所特有的,在其它情绪和行为问题的儿童甚至正常儿童都可能出现。
二、教育相关的特质
    除了上述自闭症呈现的各种行为特征之外,有许多关于自闭症儿童行为的描述和研究,虽然这些行为在其它诊断的儿童甚至正常儿童都可能出现,可是这些行为特质的确会影响自闭症儿童的教育,值得在此加以介绍。
1. 认知能力不均衡
    认知能力不均衡是自闭症很重要的特质,从1970年代Rutter等人开始到目前都有许多学者主张认知缺陷是自闭症的核心症状。譬如现在十分流行解释自闭症的神经心理病因的心智理论、执行功能理论和中心连贯理论,都是和认知功能息息相关。 

自闭症儿童70% 以上都伴有智能不足的现象,显示智能不足儿童的学习困难亦常见于自闭症儿童。认知能力不均衡的发展可以用魏氏智力测验的结果来说明,就大部分自闭症儿童而言,其魏氏智力测验的操作智商大都较语文智商为优,在操作量表里的图形补充和积木测验常常是得分最高的分量表。在语文量表里,自闭症的儿童一般是以记忆广度测验得分最高,理解、类同测验则是较弱的一环。研究资料亦显示自闭症患者的记忆能力远优于理解能力和想象创作的能力,而且大部分的研究也发现自闭症患者用视觉学习的能力较听觉学习的能力为优,尤其是统合两种信息输入系统,譬如同时接受听觉和视觉刺激的学习,明显的较一般儿童为低。
    类化(generalization)是指将学得的能力运用在需要的类似情境。类化困难是自闭症教学最大问题之一。临床经验和研究结果都发现患自闭症的人可以学习许多学业、社交、休闲和工作的技巧,可是这些学得的技巧很难在学习之外的需要运用这些技巧的情境中表现出来;他们十分缺乏举一反三的能力,缺乏应用的能力。一般而言越难学会的行为越不容易类化。因此类化是自闭症儿童教育上特别难突破的问题。面对这个问题,这些年来的研究发现在教室之外实际生活的环境来教学,可以得到最好的结果,这也就是笔者一直强调自闭症的矫治教育和训练要符合实用的原则和生活化的原则的原因。
2. 注意力问题
    像过动症、学习障碍和智能不足的儿童一样,自闭症儿童也有注意力的问题,在教学时要引起他们去看和注意要教的事物上十分困难,自闭症儿童常常不会跟随教导者的指示去注意该注意的事情,若能注意时注意的时间也极短暂。相对的,自闭症儿童却常常对某些自己有兴趣的刺激十分的专注,这种被称做过度选择性的注意力也常会干扰教学。一般而言我们需要和人正常的交往,要能够压抑许多不相干的刺激而专注于互动的某些信息上,由于自闭症儿童对大部分的刺激反应微弱或没有反应,让人觉得听而不闻视而不见,难免在社会互动中被人觉得怪异而难以和人建立良好的互动。面对这种注意力容易分散不容易持久的特性,老师在呈现教材和互动的方式上都要特别的注意,一定先引起学生的注意之后才进行教学的动作,这样才可以有比较好的结果。
3. 动机
     在自闭症学生的教学上,老师常会抱怨学生缺乏学习动机,教学活动难以引起学生的注意和兴趣,可是事实上自闭症的儿童并不是没有动机,而是一般儿童有兴趣的事物,他们并不感兴趣、并不构成动机,却对他们特别感兴趣而别人觉得特殊或怪异的一些事物特别有兴趣、会让他们燃起强烈的动机。譬如一般儿童对玩具或口头的称赞等都会构成激励他们学习的动机,可是对自闭症儿童而言,口头称赞或一般的玩具常常是他们不感兴趣的,反而是一些自我刺激行为或者反复操弄别人不感兴趣的物品构成他们强烈的动机。因此在评估自闭症儿童的时候常常需要费心仔细评估他们的行为及其前因后果,才可以发现哪些是可以增强学习动机的增强物。在教学时,需要不断的找寻可以引起学生动机的新的增强物,才能维持学生参与学习活动的动机。
4. 行为问题
     虽然严重的自我伤害和攻击行为问题只在少部分的自闭症学生身上出现,这些行为却会严重的干扰教室秩序,需要立即的处置和医疗,包括药物的协助。部分高功能自闭症学生无法在普通班学习而需要安置在特殊班,甚至不能到校而只能在家自行教育,常是严重行为问题所造成的。较轻的行为问题,譬如发脾气、不合作、自我刺激等在自闭症学生十分常见,这些行为的原因包括对某些外在内在刺激不正常的反应,譬如对某些声音、光线、触觉的过度反应或不反应;有些则是沉迷在自我刺激之中,而对外界刺激及教学活动没有反应;有些则是和他坚持的同一反复的行为受到干扰的反应;更常见的是沟通困难造成的。
     早期的临床治疗方法强调以行为矫治消除这些不恰当的行为,因为这些行为如果没有消除常常不被学校接受。现在的观念已有改变,以功能分析的概念,不直接处理这些问题行为,而采用教导自闭症儿童有用的技巧,并予以增强,经由区辨增强法使其出现越来越多功能性的技巧,而自我刺激行为等问题行为就会逐渐减少,甚至消失。一般而言,这些问题行为如果从小适当的教导功能性活动,可以将这些问题行为减到最少,因此早期介入重要的目的就是要教导适当的行为以及避免续发的问题行为。


三、相关的身体健康问题
    自闭症儿童由于沟通困难及自我照顾能力差,加上前章所述10~37%患者并发身体疾病,身体健康问题值得注意。
1. 癫痫
    从台大医院的个案统计,自闭症儿童的脑电图检查呈现癫痫的脑波型的比例高达1/5以上。有不少儿童在儿童时期就出现癫痫发作,而有部份则到青春期才第一次发作。根据英国的一项研究资料,到成年期,自闭症患者出现癫痫的比例高达1/4以上。呈现癫痫的儿童一定需要接受立即的进一步检查治疗,要将癫痫用药物适当地控制,并配合环境以避免伤害并影响其治疗。
2. 意外伤害
    自闭症儿童对危险情境缺乏判断的能力,时常不顾危险地横冲乱撞会接触危险的事物,而引起意外甚至死亡。本人的研究显示到了青春期,自闭症患者已有3 % 因为意外而死亡,至于发生意外但未危及生命的比例则更高。因此要特别注意防范。
3. 皮肤
    自闭症儿童,尤其是低功能者,有自我刺激、自伤性行为的自闭症儿童,可在皮肤,尤其是手部及手指处呈现因伤害造成皮肤结痂的情形,应给予适当的处置。
4. 牙齿
    自闭症儿童由于自我照顾的能力较缺乏,因此应该协助他好好照顾牙齿,而且尽早训练他刷牙等身边自我能力。对于仍然使用食物,尤其甜食,做为增强物来矫治的自闭症儿童,尤应特别注意牙齿的保健。牙齿有疾病需治疗时,自闭症儿童常常需要更多的时间来准备,让他可以接受矫治,部分儿童实在难以合作而又必须治疗时,需考虑以全身麻醉来进行相关的矫治。
5. 自伤
    自我伤害行为在低功能自闭症儿童出现比例较高,各种自伤的型式都可能出现,其中以撞头、拍打、撞击的行为较易造成伤害。对这些自我伤害行为应予以处理,所造成的伤害予以医疗。对部分医疗,譬如皮肤缝合或需要敷药、绑纱布等,若儿童无法配合,而时常用健康的手去影响伤口的正常复原时,则可考虑以石膏固定来帮助伤口复原。
6. 身体疾病的表达和诊治
    大部分自闭症儿童的身体都相当健康,可是他们也会生病,因此当情绪有不寻常表现时,应考虑是否是身体疾病所引起。当自闭症儿童对某些食物、药物过敏,或者有某些正在治疗的身体疾病,像癫痫时,在开学前就要把这些资料和老师详细地沟通,使老师知道在某些情况下应如何处理,才能帮助学童的学校适应。
 
 


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